Home / Blog / Malattie infettive / Mpox (monkey pox): il vaiolo delle scimmie. Una nuova epidemia?

Mpox (monkey pox): il vaiolo delle scimmie. Una nuova epidemia?

21 Agosto 2024

INTRODUZIONE

Il virus Mpox (in precedenza denominato per esteso monkey-pox, vaiolo delle scimmie) è un’infezione zoonotica virale. L’agente eziologico è un virus (mpox o MPXV), esso è causa di una malattia caratterizzata da lesioni cutanee ad evoluzione progressiva da enantema, maculo-papule e vescicole, a pustole e croste, simili a quelle del vaiolo.

Sebbene i due virus siano simili, il contagio interumano e la mortalità correlati al virus Mpox (MPXV) sono significativamente inferiori rispetto a quella del vaiolo. Entrambi appartengono al genere Orthopoxvirus, virus a DNA a doppio filamento.

Il virus Mpox comprende due sottotipi caratterizzati da differente inziale diffusione geografica e da differente virulenza: virus Mpox clade I (diffuso nel bacino del Congo) e virus Mpox clade II (diffuso in Africa occidentale), a loro volta ulteriormente suddivisi in ulteriori sottotipi (il primo in clade Ia e Ib e il secondo in clade IIa e IIb). Il sottotipo Mpox clade II presenta caratteristiche di virulenza attenuata rispetto al clade I. Infatti, i dati ad oggi disponibili, associano una mortalità del 10% al virus Mpox clade I e inferiore all’1% al virus Mpox clade II.

Storia ed epidemiologia del vaiolo delle scimmie

Il virus Mpox è stato isolato e identificato per la prima volta in Danimarca, alla fine degli anni ’50, da una colonia di scimmie da laboratorio di Singapore utilizzate per la ricerca sul virus della poliomielite. Nel decennio successivo, sono stati osservati ulteriori focolai di Mpox negli animali da laboratorio negli Stati Uniti e negli animali dello zoo di Rotterdam. 

Nell’uomo, Mpox è stato identificato per la prima volta, come causa di malattia, negli anni ’70 in quella che oggi è la Repubblica Democratica del Congo (RDC). Dopo l’eradicazione del vaiolo nel 1977 e la successiva sospensione della vaccinazione di massa contro il vaiolo, nel 1980, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha strettamente monitorato i successivi casi di Mpox umano, allo scopo di escludere che la suddetta sospensione vaccinale potesse essere correlata ad un incremento dell’incidenza dello stesso Mpox. Purtroppo, così è stato!

Diffusione nel continente africano

Nel 1970 si registrava il primo caso di malattia umana da Mpox (che causa il vaiolo delle scimmie), nella regione del Congo. Successivamente diventava endemico anche in altre regioni africane. Uno studio di sorveglianza condotto dal 2005 al 2007 ha riportato un aumento di 20 volte dell’incidenza di infezione da virus Mpox rispetto a quella registrata negli anni ’80 nella Repubblica del Congo, aumento correlato alla mancanza di una precedente vaccinazione contro il vaiolo. Le persone non vaccinate avevano un rischio cinque volte superiore rispetto alle persone con una storia di immunizzazione contro il vaiolo. Mentre nel 2022 l’OMS definiva il carattere endemico dell’infezione da virus Mpox in diversi paesi africani, dal 1° gennaio 2023, la Repubblica Del Congo ha segnalato oltre 27.000 casi sospetti con oltre 1.000 decessi dovuti al sottotipo virale clade I. I bambini di hanno rappresentato il 70% dei casi e oltre l’80% dei decessi.

Diffusione nei paesi occidentali

Il primo focolaio del virus Mpox nell’emisfero occidentale si è verificato al 2003, negli Stati Uniti.

Successivamente, e fino al 2022, i ricercatori hanno notificato casi sporadici, non endemici, correlati a viaggi in Africa, ma nel maggio 2022 la diffusione dell’infezione da Mpox registrava un notevole incremento tanto che l’OMS dichiarava uno stato di emergenza di salute pubblica internazionale.

Diffusione in Europa

I primi casi di Mpox, non associati a viaggi recenti in area endemica o a stretti contatti con una soggetti affetti da infezione da Mpox venivano identificati nel Regno Unito a metà maggio 2022.

Alcuni ricercatori hanno segnalato casi di infezione da Mpox non correlati ai viaggi anche in altre regioni europee: in Italia, in Portogallo e in Spagna. Tutti questi casi appartenevano al sottotipo Mpox clade II.

Il primo caso di Mpox clade I in Europa è stato segnalato il 15 agosto 2024 in Svezia.

La maggior parte dei casi veniva identificata in soggetti esposti a rischio di trasmissione sessuale. 

Nello specifico, sono state segnalate infezioni sessualmente trasmissibili concomitanti come gonorrea, clamidia, e sifilide come infezioni più comuni.

Altre modalità di trasmissione includevano l’esposizione legata ai tatuaggi e l’esposizione professionale. È stata segnalata anche la trasmissione in setting domestico a pazienti pediatrici.Il 14 agosto 2024 l’OMS ha nuovamente dichiarato stato di emergenza di salute pubblica internazionale, in seguito all’incremento dei casi registrati in Congo (15600 casi nel 2024 con 537 decessi, la maggior parte bambini sotto i 15 anni).

Trasmissione

La trasmissione del virus Mpox avviene da animale infetto a uomo (contatto con i liquidi biologici di un animale infetto o tramite il suo morso) oppure da uomo a uomo.

In quest’ ultimo caso, la modalità di trasmissione può essere molto varia: 

• Contatto diretto con lesioni cutanee o mucosali o liquidi biologici infetti. Questa modalità è considerata una tra le principali forme di contagio. Nella maggior parte dei casi, la trasmissione avviene da persone che sono già sintomatiche; tuttavia, alcune persone possono trasmettere il Mpox ad altri fin da uno a quattro giorni prima dell’insorgenza dei sintomi;
• Contatto indiretto tramite materiali contaminati presenti nell’ambiente domestico o sanitario, come indumenti, biancheria, oggetti contaminati da materiale infettivo da liquidi biologici.
• Secrezioni respiratorie anche se non è ancora chiaro in quale misura Mpox possa diffondersi attraverso le secrezioni respiratorie tale contagio è possibile nelle forme di malattia che vedono coinvolto l’apparato respiratorio superiore e inferiore con sintomatologia conclamata oppure lieve.
• Inoculazione percutanea a seguito di puntura di ago contaminato. La trasmissione è stata anche associata a piercing o tatuaggi.
• Contatto con liquidi biologici anche se al momento, non è noto quanto Mpox possa diffondersi attraverso lo sperma, i fluidi vaginali o altri fluidi corporei come la saliva e l’urina. Sebbene il DNA virale sia stato rilevato in essi non è ancora possibile sostenere senza dubbio che, ad esempio, lo sperma possa trasmettere un’infezione.

Manifestazione clinica di mpox

Le infezioni causate da orthopoxvirus possono essere classificate come sistemiche o localizzate nel sito di ingresso (o inoculazione) del virus. 

La malattia generalizzata si manifesta solitamente come un’eruzione cutanea diffusa associata a sintomi sistemici, al contrario, dopo l’inoculazione a livello cutaneo, può comparire una vescicola cutanea localizzata solo nel sito di ingresso del virus, seguita o meno da lesioni disseminate correlate alla replicazione virale a livello sistemico (viremia). 

In studi animali, dopo l’inoculazione sottocutanea, la replicazione virale è stata osservata solo nel derma e nel sistema linfatico, mentre l’inoculazione intra-nasale ha determinato una replicazione virale diffusa in tutti i tessuti del corpo, compresi i polmoni.

La malattia sistemica da virus Mpox si presenta con sintomi quali la febbre con brividi e mialgia e soprattutto un’eruzione cutanea caratteristica che è importante differenziare da quella di altre eruzioni vescicolari (ad esempio, varicella, vaiolo).

Tuttavia, alcuni pazienti presentano lesioni genitali, anali e/o orali senza la sintomatologia sistemica.

Sintomi del vaiolo delle scimmie e periodo di incubazione

Tutte queste manifestazioni compaiono dopo un periodo di incubazione solitamente dai 5 ai 13 giorni, anche se lo stesso,  può variare da 4 a 21 giorni.

I sintomi sistemici durano in genere da uno a cinque giorni e sono caratterizzati da febbre, astenia, cefalea, faringodinia, algie muscolari e ossee diffuse.

Al contrario le lesioni cutanee vescicolari e poi crostose hanno un decorso più lungo nella loro evoluzione, decorso che può raggiungere anche le due o tre settimane.

Le lesioni in genere iniziano a svilupparsi e ad evolvere simultaneamente, presentandosi come dolorose nella prima fase, e pruriginose successivamente, durante la fase crostosa.

Le lesioni sono distribuite su tutto il corpo ma sono più concentrate su viso, braccia, mani, gambe e piedi da cui poi diffondono.

I pazienti con infezione da virus Mpox possono presentare anche proctite e faringite o tonsillite ulcerosa con mal di gola e difficoltà a deglutire. 

Mpox oculare può presentarsi anche sotto forma di congiuntivite, blefarite ecc. finanche alla perdita della vista.

Purtroppo, in alcuni casi possono insorgere complicanze di tipo neurologico con quadri di encefalite ed encefalomielite. Una malattia grave, inclusa una forma necrotizzante di mpox, può essere osservata nel contesto dell’HIV avanzato o nei pazienti immunocompromessi.

Al contrario, i pazienti con Mpox tendono a sviluppare sintomi più lievi se sono stati precedentemente vaccinati o hanno avuto un’infezione pregressa.

Prognosi e rischio di malattia grave

Per la maggior parte degli individui l’infezione da virus Mpox è una malattia paucisintomatica e a risoluzione spontanea con sintomi che durano da due a quattro settimane. Tuttavia, alcuni pazienti possono sviluppare una forma grave di malattia fino al decesso con un tasso di mortalità variabile seconda dell’area geografica e del sottotipo virale (clade I o clade II).

Ad esempio, in Africa, nelle zone dove è prevalente il sottotipo clade I, il tasso di mortalità stimato è del 4% complessivo (dell’11% nei bambini di età inferiore ai cinque anni) ma nelle zone dov’è prevalente clade II, i tassi di mortalità storici sono inferiori allo 0,1%.

In aree precedentemente non endemiche, sono stati segnalati decessi ma nella maggior parte di questi casi si tratta di popolazione pediatrica o persone immunodepresse o che hanno sviluppato encefalite.

Diagnosi

La diagnosi di infezione da Mpox si basa su criteri epidemiologici, clinici e laboratoristici.

Il sospetto si pone nei pazienti che presentano un’eruzione cutanea o altri sintomi compatibili con quelli identificati in Mpox e che presentano le seguenti caratteristiche epidemiologiche:

• contatto stretto o rapporto sessuale con individui con sospetto o conferma di mpox
• contatto stretto o rapporto sessuale con individui che hanno viaggiato recentemente in Africa centrale o occidentale o altre aree in cui sono stati segnalati grandi focolai di mpox.

Per la diagnosi sono necessarie indagini laboratoristiche che includono: 

• l’identificazione virale su tampone delle lesioni cutanee, tampone orofaringeo, tampone anale o anche viremia ematica.
• test sierologici: ricerca di IgM e IgG anti Mpox.

Diagnosi differenziale

Nella diagnosi differenziale di infezione da Mpox rientrano altre patologie virali e batteriche che hanno simile eruzione cutanea e simile corteo sintomatologico. Tra esse si rileva in particolar modo: 

• La Varicella (VZV) caratterizzata da esantema cutaneo vescicolare 
• Il Virus herpes simplex (HSV) può presentarsi con lesioni sia orali che genitali simili a Mpox;
• Altre infezioni sessualmente trasmissibili che possono presentarsi con segni e sintomi che si sovrappongono a quelli di Mpox, come ad esempio la sifilide, la gonorrea, il linfogranuloma venereo. 
• Impetigine: lesioni vescicolari e pustole ad evoluzione crostosa causate da streptococci e stafilococci.
• Molluscum contagiosum: lesioni cutanee causate da poxvirus.

Diffusione virale e patogenesi

Una persona infetta dal virus Mpox è potenziale fonte di contagio. 

La carica virale sembra essere più elevata nelle lesioni cutanee rispetto ad altri siti. Ad esempio, in uno studio prospettico su 181 pazienti con Mpox, sono stati riscontrate “quantità” di DNA virale più elevate nelle lesioni cutanee (enantema, maculo-papule, vescicole, pustole e croste) e nei campioni delle lesioni anogenitali rispetto ai tamponi faringei o di sangue, urina e sperma. La contagiosità degli individui asintomatici è da definire con esattezza. 

Misure di contenimento della diffusione del virus Mpox

Una volta sospettata o posta diagnosi di infezione da Mpox e quindi del vaiolo delle scimmie, il paziente dev’essere adeguatamente isolato.

Le raccomandazioni ricordano un po’ quelle per il COVID-19: isolamento da contatto e isolamento respiratorio a seconda anche della fase di malattia e delle manifestazioni cliniche e obbiettive.

Poiché la maggior parte dei pazienti con Mpox nei paesi occidentali ha riportato malattia lieve, la sorveglianza, l’isolamento ed eventuali terapie di supporto vengono praticate al domicilio dove pazienti devono essere isolati in una stanza o area separata dagli altri membri della famiglia e dagli animali domestici.

Le lesioni cutanee devono essere coperte (ad esempio, maniche lunghe, pantaloni lunghi) per ridurre al minimo il rischio di contatto con le stesse.

I pazienti devono evitare di condividere i propri asciugamani, utensili, mascherine con altre persone. I pazienti per i quali viene disposto l’isolamento domiciliare devono evitare il contatto con animali domestici, nello specifico mammiferi.

Ove disposto l’isolamento domiciliare, tale regime deve essere mantenuto fino alla completa guarigione, che generalmente avviene in 2-4 settimane; la guarigione clinica è da considerarsi avvenuta quando tutte le croste delle lesioni sono cadute e un nuovo strato di epitelio riveste la superficie lesionale; 

Non è raccomandato l’uso di test microbiologici come indicatore di guarigione. La guarigione clinica è l’unico criterio per la sospensione dell’isolamento.

Le persone affette da Mpox devono indossare una mascherina ben aderente quando sono in presenza di altre persone. Chi fornisce assistenza ai pazienti con infezione da virus Mpox deve utilizzare guanti monouso, mascherine e altri presidi per evitare il contagio.

Interruzione dell’isolamento

Le persone con infezione da virus Mpox devono essere considerate come potenzialmente contagiose fino a quando tutte le croste delle lesioni si sono concluse e si è verificata la riepitelizzazione, che in genere dura da 2 a 4 settimane. Comunque, le decisioni riguardanti l’interruzione dell’isolamento devono essere affidate alle autorità sanitarie locali e centrali.

Anche dopo l’isolamento e dopo la guarigione clinica, è importante osservare alcune precauzioni, come l’uso costante del preservativo durante qualsiasi attività sessuale per 12 settimane.

Trattamento dell’infezione da virus Mpox

Al momento, non esistono trattamenti specifici per l’infezione da Mpox e una terapia di supporto è generalmente sufficiente. La maggior parte dei pazienti immunocompetenti affetti da Mpox sviluppa una malattia lieve e paucisintomatica a risoluzione spontanea. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di farmaci antidolorifici in caso, ad esempio, di dolore correlato a proctite o tonsillite.

Terapia antivirale per il vaiolo delle scimmie

Diversi antivirali possono essere utili per il trattamento dell’infezione da Mpox. Tuttavia, negli Stati Uniti, la Food and Drug Administration (FDA) non ha approvato nessun farmaco con questa precisa indicazione. Tra i farmaci che potrebbero (il condizionale è d’obbligo) essere impiegati in caso di infezione di Mpox vi sono il tecovirimat, il cidofovir o brincidofovir.

La terapia antivirale andrebbe considerata soprattutto in caso di pazienti gravemente immunocompromessi, o con rischio elevato di infezione disseminata, inclusa la malattia oculare.

Il farmaco di prima scelta è rappresentato da tecovirimat (ST-246 o TPOXX), una molecola che inibisce tutti gli orthopoxvirus testati in vitro, incluso il virus del vaiolo. Tecovirimat che inibendo, in tutti gli orthopoxvirus, un gene, previene la formazione e il rilascio extracellulare del virione, passaggio essenziale per la sua virulenza.

Cidofovir (CDV) presenta attività̀ contro svariati virus a DNA, ma è registrato solamente per il trattamento della retinite da citomegalovirus. L’uso di CDV è limitato dallo sviluppo di una nefrotossicità dose-dipendente che mostra anche un aumento della creatinemia. 

Vaccini antivirus Mpox

I vaccini sviluppati contro il vaiolo possono avere un effetto protettivo anche verso il virus Mpox con una protezione fino all’85%. 

Sono disponibili due vaccini che possono ridurre il rischio di sviluppare Mpox. Il vaccino modificato “vaccinia Ankara MVA” (Jynneos®, noto anche come Imvamune® o Imvanex®), e il vaccino “ACAM2000”.

Il vaccino MVA è prodotto da un virus vaccinia altamente attenuato e non replicante e ha un eccellente profilo di sicurezza, anche nelle persone immunodepresse e in quelle con disturbi della pelle.

ACAM2000 è un vaccino contro il vaiolo replicativo competente che può essere utilizzato solo in pazienti selezionati in quanto sembra essere associato a più eventi avversi rispetto al vaccino MVA.  L’eczema vaccinatum si osserva più di frequente nei soggetti con dermatite atopica, mentre la malattia vaccinale progressiva può verificarsi negli immunodepressi. 

I soggetti possono essere considerati pienamente protetti due settimane dopo la seconda somministrazione di Imvanex®.

L’efficacia è del 100% nei primi tre anni dopo l’immunizzazione, ma mantiene una buona copertura anche per i 15-20 anni successivi sebbene non riesca a garantire una protezione per tutta la vita. 

Linee guida CDC: le raccomandazioni

Le linee guida CDC raccomandano l’uso del vaccino anche come profilassi post-esposizione (PEP). La somministrazione della prima dose di vaccino entro quattro giorni dopo un’esposizione ad alto rischio all’infezione. Se somministrato nell’intervallo di quattro-quattordici giorni, il vaccino non riesce a prevenire l’infezione ma può̀ comunque attenuarne i sintomi. Questi dati si riferiscono a numerosi studi condotti durante il periodo di eradicazione del vaiolo ma non esistono evidenze per quanto riguarda Mpox. 

Il vaccino MVA-Bn al momento utilizzabile in Italia è Imvanex, con modalità di somministrazione sottocutanea. La vaccinazione pre-esposizione riduce il rischio di contrarre Mpox e, se contratto, i sintomi sono meno gravi.

Sebbene, la precedente vaccinazione antivaiolo fornisca una certa protezione contro la malattia grave, la stessa vaccinazione non fornisce una protezione permanente contro l’infezione. Diverse persone infettate dal virus Mpox erano state precedentemente vaccinate contro il vaiolo decenni prima.

In alcuni casi come, ad esempio, pazienti con controindicazioni alla vaccinazione e/o pazienti che difficilmente rispondono al vaccino, potrebbero essere prese in considerazione alternative alla vaccinazione post-esposizione. Nello specifico, l’uso di immunoglobulina vaccinica (VIG) per via endovenosa (EV) può essere preso in considerazione in pazienti altamente immunocompromessi o neonati con una storia di esposizione. Ma questo è oggetto di un futuro approfondimento.

La situazione attuale ad agosto 2024 per il vaiolo delle scimmie

In Italia, dal 20 maggio 2022, (data della segnalazione del primo caso) abbiamo 1056 i casi confermati di infezione da Mpox, di cui 262 collegati a viaggi all’estero e di cui la maggior parte verificatasi nell’estate del 2022. Dal primo gennaio all’8 agosto 2024 si contano 65 casi confermati.  Tutti i casi sono riferiti a infezioni avvenute nel 2023 e nei primi mesi del 2024, nessun nuovo caso è riferibile al mese di agosto. L’età media delle persone infettate è di 37 anni e riguarda soprattutto il sesso maschile. La distribuzione regionale dei casi segnalati è stata: Abruzzo (5), Campania (48), Emilia-Romagna (97), Friuli-Venezia Giulia (20), Lazio (169), Liguria (31), Lombardia (441), Marche (10), Piemonte (41), Puglia (21), Sardegna (6), Sicilia (17), Toscana (67), Bolzano (2), Trento (3), Umbria (1), Veneto (77).

In Italia, come dichiarato dal Ministero della Salute l’8 agosto 2024, non risultano segnalati casi di Clade I, ceppo ritenuto altamente virulento rispetto al Clade II. Tuttavia, nel documento del Dipartimento della prevenzione, della ricerca e delle emergenze sanitarie si raccomanda di “sensibilizzare i viaggiatori diretti in Paesi con focolai confermati di infezione da virus Mpox clade 1 in merito al rischio di contrarre la malattia, fornendo loro informazioni pertinenti per proteggere se’ stessi e gli altri prima, durante e dopo il viaggio”. 

Il primo caso di Mpox clade I in Europa è stato segnalato recentemente: il 15 agosto 2024, in Svezia.Come scritto sopra solo pochi giorni fa, il 14 agosto, l’OMS ha quindi dichiarato lo stato di emergenza pubblica internazionale relativo al diffondersi del virus Mpox. 

Bibliografia

1. Brosius I, et al. Pre- and asymptomatic viral shedding in high-risk contacts of monkeypox cases: a prospective cohort study; madRxiv; 2022
2. CDC. Update: multistate outbreak of monkeypox–Illinois, Indiana, Kansas, Missouri, Ohio, and Wisconsin, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;
3. Chen N, et al. Virulence differences between monkeypox virus isolates from West Africa and the Congo basin. Virology 2005;
4. Croft DR, et al. Occupational risks during a monkeypox outbreak, Wisconsin, 2003. Emerg Infect Dis 2007;
5. European Centers for Disease Control. Monkeypox cases reported in UK and Portugal;
6. Foster SO, et al. Human monkeypox. Bull World Health Organ 1972;
7. Gigante CM, et al. Multiple lineages of monkeypox virus detected in the United States, 2021-2022. Science 2022;
8. Happi et al., Urgent need for a non-discriminatory and non-stigmatizing nomenclature for monkeypox virus, happic, 2022;
9. Hazra A, et al. Mpox in people with past infection or a complete vaccination course: a global case series. Lancet Infect Dis 2024;
10. Hoffmann C, et al. Clinical characteristics of monkeypox virus infections among men with and without HIV: A large outbreak cohort in Germany. HIV Med 2023;
11. Mpox IHR Emergency Committee 2024, The IHR Emergency Committee regarding the upsurge of mpox 2024 ;
12. Isidro J, et al. Phylogenomic characterization and signs of microevolution in the 2022 multi-country outbreak of monkeypox virus. Nat Med 2022;
13. Lapa D, et al. Monkeypox virus isolation from a semen sample collected in the early phase of infection in a patient with prolonged seminal viral shedding. Lancet Infect Dis 2022;
14. Minhaj FS, et al. Monkeypox Outbreak – Nine States, May 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;
15. Palich R, et al., Viral loads in clinical samples of men with monkeypox virus infection: a French case series,The Lancet Infectious Diseases, 2022;
16. Patel A, et al. Clinical features and novel presentations of human monkeypox in a central London centre during the 2022 outbreak: descriptive case series. BMJ 2022;
17. Rimoin AW, et al. Major increase in human monkeypox incidence 30 years after smallpox vaccination campaigns cease in the Democratic Republic of Congo. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;
18. Saijo M, et al. Virulence and pathophysiology of the Congo Basin and West African strains of monkeypox virus in non-human primates. J Gen Virol 2009;
19. Saunders KE, et al. Monkeypox in a Young Infant – Florida, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;
20. Suñer C, et al. Viral dynamics in patients with monkeypox infection: a prospective cohort study in Spain. Lancet Infect Dis 2023;
21. Tarín-Vicente EJ, et al. Clinical presentation and virological assessment of confirmed human monkeypox virus cases in Spain: a prospective observational cohort study. Lancet 2022;
22. United States Centers for Disease Control and Prevention. Monkeypox: Clinical recognition;
23. United States Centers for Disease Control and Prevention. Severe manifestations of monkeypox among people who are immunocompromised due to HIV or other conditions;
24. Vakaniaki EH, Kacita C, et al. Sustained human outbreak of a new MPXV clade I lineage in eastern Democratic Republic of the Congo. Nat Med 2024;
25. Vaughan A, et al. Human-to-Human Transmission of Monkeypox Virus, United Kingdom, October 2018. Emerg Infect Dis 2020;
26. Viedma-Martinez M, et al. MPXV Transmission at a Tattoo Parlor. N Engl J Med 2023;
27. WHO Director-General declares mpox outbreak a public health emergency of international concern;
28. World Health Organization. Multi-country monkeypox outbreak in non-endemic countries;
29. World Health Organization. Weekly bulletin on outbreaks and other emergencies. 23 – 29 May 2022.