Informativa e consenso informato

INFORMATIVA

La Telemedicina utilizza attrezzature mediche, informatiche e tecnologie di comunicazione elettronica che permettono di poter erogare servizi di refertazione, analisi, telemonitoraggio, attraverso l’ausilio di strutture cliniche che si trovano in altre località.

Sono stato informato di quanto segue:

Il medico che referterà i dati non sarà fisicamente nella stessa stanza con me. Il medico o il personale infermieristico e tecnico potranno assistere all’esame per ogni fase necessaria alla buona riuscita.

Doctorium garantisce che lo specialista di cui si servirà è un medico iscritto ad uno degli ordini italiani e pratico nella materia oggetto del servizio medico da me richiesto. Sono, in ogni caso informato che la responsabilità dell’esame dipenderà dal medico specialista e/o dall’eventuale struttura sanitaria dalla quale questo dipende.

I dati raccolti clinici, biologici, audio e video necessari ai fini dell’obiettivo da raggiungere, possono entrare a far parte dei documenti e del materiale del medico che effettua il videoconsulto.

Devono essere utilizzati solo a scopo di documentazione o di assistenza sanitaria da parte di tutti coloro che sono coinvolti nel passaggio di informazioni al fine di eseguire la prestazione richiesta e per ogni altro aspetto organizzativo ed amministrativo ma nei soli limiti richiesti in ragione della finalità di raccolta e trattamento.

Sono stato edotto e pertanto consapevole che le prestazioni ed i servizi di telemedicina sono assimilati a qualunque altra prestazione o servizio diagnostico/terapeutico/assistenziale/riabilitativo, e come tali devono sempre rispettare tutti i diritti e gli obblighi propri di qualsiasi atto sanitario anche se, le prestazioni di telemedicina non sostituiscono completamente le prestazioni assistenziali tradizionali, ma le integrano per migliorarne efficacia, efficienza, appropriatezza e sostenibilità.

Sono stato informato del fatto che esistono metodi alternativi per eseguire l’esame ed, in particolare, che posso rivolgermi a strutture del servizio sanitario nazionale, aziende convenzionate con il servizio sanitario e/o aziende e laboratori privati che erogano la prestazione con metodi tradizionali ma ho scelto il video consulto come forma per consultare un medico e pertanto dichiaro fin da ora di essere disponibile a ricevere la prestazione in telemedicina poiché il mio “profilo tecnologico”, ovvero la mia conoscenza e capacità d’uso degli strumenti informatici, lo consentono.

Dichiaro a tal fine:

• Di saper usare o essere in grado di imparare ad usare gli strumenti digitali di comunicazione
  (es. smartphone, tablet, computer con webcam);
• Di essere autonomo nell’utilizzo di tali strumenti (disabilità fisica e cognitiva potrebbero
  limitarne la possibilità);
• Qualora necessitasse di aiuto, di avere un familiare o un caregiver abiliti nell’uso di tali
  strumenti e tale tecnologia;
• Di possedere gli strumenti e una connessione internet, adeguati all’utilizzo del sistema della
  telemedicina.

Ho il diritto di accesso alle mie informazioni mediche. Posso esaminare tutte le informazioni mediche documentate nel corso di un incontro di telemedicina e posso ottenere copia di tali informazioni in conformità con la legge Italiana.

Sono consapevole che, se ritenuto necessario da parte dello specialista, potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, e la cura di patologie in ambito medico e/o psicologico; Sono altresì consapevole che il professionista sanitario, laddove lo ritenesse necessario, può consigliare di avvalersi della consulenza di altri professionisti sanitari vincolati al segreto professionale.

L’utente può esprimere oralmente il proprio dissenso. In tal caso, il professionista non si assume la responsabilità della scelta e/o del trattamento in oggetto; Il professionista sanitario è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico dell’Ordine di cui lo stesso fa parte e si ispira ai principi sanciti dall’art. 3 della L. 219/17 in tema di consenso informato; Sono stato informato che il professionista sanitario può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi.

CONSENSO INFORMATO

Ho perfettamente compreso tutte le informazioni fornitemi con la presente informativa sulla prestazione diagnostica di telemedicina e sulle modalità di trattamento e conservazione dei dati.

Acconsento alla esecuzione dell’esame nella modalità telemedicina e con le garanzie espresse nella presente informativa. Ho il diritto di rifiutare o revocare il mio consenso per la telemedicina e/o per
un videoconsulto in qualsiasi momento senza influire sul diritto alle cure future. Acconsento alla registrazione di ogni dato clinico, biologico, audio e video necessario ai fini dell’obiettivo da raggiungere nel materiale e/o documentazione del medico specialista. Nel caso di necessità o dubbio che richieda una seconda opinione, il presente consenso è esteso ai soggetti che saranno individuati dal medico di riferimento o dallo specialista refertatore. Sono specificamente al corrente ed accetto i rischi che si possono correre quando si richiedono prestazioni di telemedicina: ovvero i rischi connessi alla mancanza del contatto fisico e dello sguardo clinico del medico, l’impossibilità di una
Tele-Visita completa, della somministrazione della terapia e di un intervento immediato in caso di urgenza. Sono, altresì, stato informato del fatto che esistono metodi alternativi per eseguire l’esame
ed, in particolare, che posso rivolgermi a strutture del servizio sanitario nazionale, aziende convenzionate con il servizio sanitario e/o aziende e laboratori privati che erogano la prestazione con metodi tradizionali ma ho scelto il video consulto come forma per consultare un medico e pertanto dichiaro fin da ora di essere disponibile a ricevere la prestazione in telemedicina poiché il mio “profilo tecnologico”, ovvero la mia conoscenza e capacità d’uso degli strumenti informatici, lo consentono.

Autorizzo il medico ad utilizzare i miei dati sanitari, ma solo in forma anonima aggregata o disaggregata, al fine di studio scientifico, controllo economico delle prestazioni, elaborazioni di dati epidemiologici e pubblicazioni scientifiche o congressuali ed in ogni caso, nel rispetto delle normative vigenti in materia. Autorizzo, inoltre, alla trasmissione dei dati, delle fatture e dei referti, se richiesto, alla compagnie di assicurazione che copriranno i costi delle mie prestazioni e che indicherò esplicitamente, o nel caso il presente accordo sia finalizzata all’erogazione, in tutto o in parte, al servizio sanitario nazionale. Nel caso non volessi prestare il consenso all’utilizzo dei dati in forma anonima per scopo scientifico e/o di elaborazioni dei dati a scopo epidemiologico, invierò una pec all’indirizzo doctorium@pec.it o una raccomandata all’indirizzo Doctorium SRL via Vercillo, 17 88100 Catanzaro.