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Malattia da reflusso gastroesofageo: segni, sintomi e nuove terapie

30 Novembre 2020

Parla con lo specialista

Che cos’è la malattia da reflusso gastroesofageo.

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE o GERD in inglese) è una delle malattie croniche più comuni riscontrate. La prevalenza stimata della malattia varia dall’8 al 33%. Si parla di MRGE quando il reflusso del contenuto gastrico causa fastidi, sintomi e complicazioni.

Molti medici e pazienti definiscono questa malattia semplicemente come reflusso gastrico e, per tale motivo, così lo definiremo noi in alcune parti dell’articolo.

Il reflusso gastrico può presentarsi con un’ampia varietà di sintomi. I sintomi tipici includono bruciore di stomaco e rigurgito, mentre i sintomi atipici includono tosse cronica, asma, raucedine, laringite cronica, dolore toracico, dispepsia e nausea.

Il 21-59% dei pazienti affetti da GERD riferisce bruciore di stomaco e/o rigurgito. I pazienti sintomatici lamentano spesso una riduzione della propria qualità di vita che include il disagio per i giorni di lavoro persi e la diminuzione delle attività piacevoli.

La malattia da reflusso gastroesofageo coinvolge entrambi i sessi, tutti i gruppi di età e tutte le razze. Un confronto della prevalenza regionale e continentale di GERD mostra che ci sono poche variazioni tra i tassi in Nord America e in Europa. È stata segnalata però una prevalenza molto inferiore di GERD nei paesi asiatici.

Meccanismi alla base dello sviluppo della malattia

La malattia da reflusso gastroesofageo è una condizione cronica e recidivante che si verifica quando il reflusso del contenuto gastrico dallo stomaco, composto da acido, pepsina, contenuto duodenale ed enzimi pancreatici supera i meccanismi protettivi dell’esofago (la barriera della giunzione gastroesofagea (GE), la clearance degli acidi e la resistenza della mucosa) e causa un danno diretto alla mucosa.

I meccanismi direttamente coinvolti nella patogenesi del reflusso gastrico includono:

1. Anomalie motorie. Queste sono dovute alla compromissione del tono a riposo dello sfintere esofageo superiore (LES), aumento della frequenza / durata del rilassamento LES transitorio, alterazione della clearance acida e svuotamento gastrico ritardato. I fattori che portano alla diminuzione del tono LES includono ormoni come colecistochinina e progesterone, farmaci inclusi nitrati e calcio-antagonisti (CCB). Altri fattori includono cibi specifici come cioccolato e cibi ricchi di grassi, alcol, fumo e caffeina.
2. Anomalie anatomiche. Tra queste vi è l’ernia iatale, quest’ultima è dovuta alla lussazione dello stomaco prossimale attraverso il diaframma che va ad ostacolare l’effetto dello sfintere esofageo inferiore riducendone la pressione e alterandone la reattività.
3. Ridotta resistenza della mucosa. La capacità dell’esofago di resistere alle lesioni è un elemento importante nello sviluppo della GERD. L’esofago contiene molti componenti strutturali e funzionali per fornire una difesa protettiva al contenuto gastrico comprese le difese pre-epiteliali e le difese epiteliali.

Fattori di rischio

Il reflusso gastrico è influenzato sia da fattori ereditari che ambientali. I fattori di rischio riconosciuti includono:

• Obesità: Nei pazienti obesi si ha un aumento del gradiente di pressione addominale-toracica, e un aumentato rilassamento transitorio dello sfintere esofageo superiore (LES) oltre alla secrezione sovraregolata di ormoni dal tessuto adiposo. Nel 2009, uno studio ha mostrato che un aumento del BMI era correlato ad un aumentata frequenza di episodi di reflusso;
• Genetica: Studi sui gemelli mostrano un’ereditarietà di circa il 30% per la malattia. Attualmente, non sono stati trovati loci cromosomici connessi direttamente con la MRGE ma si indagano i geni NHC, CCND1 e FOXF1 che sono collegati a un elevato rischio di reflusso acido;
• Fumo di tabacco: il fumo è collegato alla GERD in modo dose-dipendente e il rischio è di circa il 37% nelle donne e il 53% negli uomini. Il fumo determina un rilassamento transitorio del LES pertanto anche per questa malattia è importante smettere di fumare.
• Gravidanza: la MRGE ha un’incidenza tra il 30% e il 50% durante la gravidanza. La maggior parte delle donne manifesta sintomi evidenti dopo il quinto mese di gestazione. Tale condizione è molto probabilmente dovuta all’alterazione de LES sotto l’influenza degli ormoni elevati o all’aumento della pressione intra-addominale secondaria all’utero gravido ingrossato;
• Ernia iatale: L’ernia iatale si sviluppa per il passaggio di una parte dello stomaco nella cavità toracica attraverso un’apertura nel diaframma. La complicanza più comune dell’ernia iatale è proprio la GERD. L’incidenza dell’ernia iatale nei pazienti con GERD varia dallo 0,8% al 43%;
• Farmaci: Si ritiene che diverse classi di farmaci scatenino i sintomi correlati alla GERD. Tra questi vi sono i bloccanti dei canali del calcio (CCB), gli antidepressivi triciclici (TCA), gli anticolinergici, gli antidepressivi, la teofillina, le benzodiazepine ecc.;
• Alimenti: Alcuni alimenti sono stati associati a un aumento degli eventi di reflusso acido. Tra questi abbiamo le bevande contenenti caffeina, cibi piccanti, cibi grassi, birra, cioccolato, ecc.

Segni e sintomi tipici

I due sintomi più comuni associati al reflusso gastrico sono il bruciore di stomaco e il rigurgito.

Il bruciore è descritto come una “sensazione di bruciore nella regione retrosternale del torace” soprattutto postprandiale. Il rigurgito è la sensazione del contenuto gastrico che rifluisce in gola.

Altri segni includono nausea, disfagia, dolore toracico, sensazione di gonfiore e/o ipersalivazione.

Nella maggior parte dei casi il reflusso può essere diagnosticato clinicamente in base all’anamnesi e alla sintomatologia, tuttavia potrebbe essere necessario confermarla con il monitoraggio del pH o con un’esofagogastroduodenoscopia (EGDS).

La GERD può manifestarsi anche con sintomi extraesofagea, quali:

• Asma: Sebbene l’asma si lega a malattie allergiche come l’orticaria, uno studio riporta un tasso di correlazione, Asma-MRGE molto alto, di circa il 77%. Una revisione sistematica ha mostrato che la prevalenza dei sintomi da reflusso nei pazienti asmatici è del 59,2%, rispetto al 38,1% nei controlli. La terapia anti-reflusso migliora i sintomi correlati all’asma in circa il 70% dei pazienti. Il reflusso acido induce bronco costrizione. La microaspirazione di acido provoca l’aumento della reattività bronchiale e l’aumento del tono vagale.
• Tosse cronica: la MRGE è la terza causa principale di una tosse cronica (definita come tosse persistente per più di otto settimane). Oltre il 40% dei pazienti può non mostrare sintomi apparenti diversi dalla tosse cronica.
• Laringite: La laringite e la raucedine sono manifestazioni extra-esofagee meno comuni del reflusso. La laringite può verificarsi a causa dell’irritazione acida. È anche comunemente nota come malattia da reflusso laringofaringeo (LPRD) e si presenta con raucedine, lieve disfagia, sensazione di globus e non-schiarimento della gola produttivo. Si teorizza che GERD causi laringite tramite un meccanismo diretto e indiretto. Nel meccanismo diretto, la laringe è irritata dal reflusso del contenuto gastrico che raggiunge la laringe mentre il meccanismo indiretto, il reflusso acido nell’esofago innesca i riflessi laringei che poi portano all’attivazione del tono vagale (p. Es., Cronica, broncocostrizione).

Terapie attuali e nuove frontiere terapeutiche

Prima di intraprendere un percorso terapeutico per il reflusso grastroesofageo occorre consultare un medico, meglio se uno specialista gastroenterologo. Occorre diagnosticarlo velocemente ed iniziare per tempo una terapia perché il reflusso gastroesofageo potrebbe portare ad una condizione preneoplastica: l'”esofago di Barrett”.

L’introduzione nella pratica clinica di farmaci che inibiscono la produzione di acido nello stomaco ha rivoluzionato la gestione delle malattie acido-correlate, portando ad una importante riduzione degli interventi chirurgici elettivi per la malattia ulcerosa e relegando la chirurgia antireflusso ai soli pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo non adeguatamente gestiti dalla terapia medica.

La maggior parte dei pazienti con reflusso gastrico rientra in 1 delle 3 categorie:

• Malattia da reflusso non erosiva (NERD),
• Esofagite erosiva (EE),
• Esofago di Barrett (BE).

Queste hanno caratteristiche fisiopatologiche e cliniche differenti e divergono nella loro risposta al trattamento antireflusso.

Gli obiettivi principali del trattamento della MRGE sono alleviare i sintomi, guarire e mantenere la remissione dell’esofagite erosiva, prevenire le complicanze e migliorare la qualità della vita correlata alla salute.

Attualmente, le principali terapie per il reflusso gastrico sono gli inibitori della pompa protonica (PPI) e gli antagonisti del recettore dell’istamina di tipo 2 (H2RA). L’effetto di entrambe le classi di farmaci è mediato dalla soppressione dell’acidità gastrica, sebbene con diversa potenza.

Altri meccanismi alla base del trattamento della GERD includono la neutralizzazione dell’acidità gastrica (antiacidi), la creazione di una zattera schiumosa nello stomaco che previene o sostituisce il reflusso acido gastrico (formulazioni a base di alginato) e il miglioramento della clearance esofagea e dello svuotamento gastrico (procinetici).

Attualmente, gli IPP forniscono una buona efficacia clinica nei pazienti con GERD, principalmente grazie al loro effetto inibitorio sulla secrezione acida. Purtroppo è sempre più frequente la refrattarietà agli IPP e si osservano sempre più spesso sintomi persistenti fino al 40-55% dei pazienti che assumono tutti i giorni PPI.

Malattia da reflusso non erosiva

I pazienti con malattia da reflusso non erosiva, ad esempio, hanno un tasso di risposta significativamente inferiore alla terapia con PPI rispetto ad altri gruppi di GERD e di conseguenza costituiscono la maggior parte dei pazienti con bruciore di stomaco refrattario.

Il fallimento della terapia con IPP è oggi la presentazione più comune della GERD nella pratica gastroenterologica. Circa il 10-15% dei pazienti con esofagite erosiva non riesce a ottenere una guarigione completa dopo 8 settimane di trattamento. Inoltre, anche quando viene continuata la dose terapeutica iniziale di PPI, il 15-23% dei pazienti recidivano entro 6 mesi dall’inizio del trattamento di mantenimento.

Inibitori dell’acidità competitivi del potassio (P-CAB) nel reflusso gastroesofageo

È proprio per questo motivo che è  stata sviluppata una nuova classe di farmaci ovvero gli inibitori dell’acidità competitivi del potassio (P-CAB). Quest’ultimi superano chiaramente molti degli svantaggi e dei limiti degli IPP, ottenendo una soppressione acida rapida, potente e prolungata (notte compresa), offrendo l’opportunità di affrontare molte delle esigenze insoddisfatte come per esempio una rapida guarigione della grave esofagite da reflusso e della pirosi gastrica.

I benefici della maggiore soppressione acida con P-CAB si possono anche estendere all’eradicazione dell’Helicobacter Pylori, dove il controllo del pH intra-gastrico, specialmente notturno, è cruciale e dove un P-CAB come il vonoprazan può fornire una terapia ottimale per il trattamento di prima linea. La soppressione acida del tegoprazan (valutata come tempo di mantenimento del pH) era significativamente maggiore di quella dell’esomeprazolo nei giorni 1 e 7, mostrando un effetto anti-secretorio significativamente più rapido e prolungato.

Il pH intra-gastrico medio nelle 24 ore era maggiore e gli episodi di nocturnal acid breakthrough (NAB) erano minimi con la dose di 100 mg e assenti con la dose di 200 mg somministrata una volta al giorno. Pertanto, tegoprazan (come così come fexuprazan, un altro P-CAB in fase di sviluppo attivo) promette di emulare l’efficacia e di avere benefici superiori a quelli osservati con vonoprazan nel trattamento delle malattie acido-correlate.

Negli ultimi anni, è stato sempre più riconosciuto che l’integrità della mucosa compromessa è coinvolta nella patogenesi della GERD. Di conseguenza, la protezione della mucosa esofagea è emersa come una nuova e promettente via terapeutica. Quando i P-CABS sono usati come farmaci aggiuntivi al trattamento standard si ha un significativo vantaggio aggiuntivo specialmente nel sollievo dei sintomi che non rispondono alla terapia con PPI. Al contrario, gli inibitori del reflusso che inizialmente sembravano molto promettenti hanno un po’ deluso le aspettative. Gli agenti procinetici invece dovrebbero essere usati solo caso per caso.

Bibliografia

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