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Sindromi poliposi amartomatosa: caratteristiche genetiche e predisposizione al cancro

7 Dicembre 2020

I polipi intestinali sono una delle condizioni più comuni che colpiscono il colon e il retto. Si verificano infatti nel 15-20% della popolazione adulta. Si tratta di escrescenze che si sviluppano a partire dal rivestimento interno dell’intestino e sporgono nel canale intestinale. Alcuni polipi sono piatti (sessili), altri hanno un gambo (peduncolati). Sono più comuni nel colon sinistro, nel sigma, e nel retto.

Polipi e cancro

La maggior parte dei polipi sono benigni. Tuttavia esiste comunque una relazione tra alcuni polipi e il cancro. La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva infatti dalla trasformazione in senso maligno di polipi benigni. Però non tutti i polipi sono a rischio di malignità. Ve ne sono infatti tre diversi tipi: i cosiddetti polipi iperplastici (cioè caratterizzati da una mucosa a rapida proliferazione), amartomatosi (detti anche polipi giovanili e polipi di Peutz-Jeghers) e adenomatosi.

Solo questi ultimi costituiscono lesioni precancerose e una loro piccola percentuale si trasforma in neoplasia maligna. La probabilità che un polipo del colon evolva verso una forma invasiva di cancro è molto bassa se il polipo ha dimensioni di 1,5 cm, è intermedia se ha dimensioni di 1,5-2,5 cm, è invece significativa se le dimensioni sono maggiori di 2,5 cm.

Polipi e sintomi

I polipi del colon sono solitamente asintomatici e vengono diagnosticati per caso durante l’endoscopia o un esame radiologico. Nel 5% dei casi possono ulcerarsi e sanguinare. Possono causare inoltre tenesmo se presenti nel retto. Se sono molto grandi possono provocare addirittura un’ostruzione intestinale. Bisogna prestare particolare attenzione quando si cambia improvvisamente le proprie abitudini intestinali oppure se si presenta sangue o muco nelle feci. La presenza del sangue si può rilevare tramite un esame di laboratorio chiamato “SOF” ovvero “sangue occulto nelle feci”.

Per maggiori informazioni sulla correlazione tra polipi e cancro del colon-retto puoi chiedere un consulenza a un chirurgo online a un gastroenterolgo online o a un oncologo online cui porre tutte le domande che desideri.

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Le sindromi da poliposi amartomatosa

Le sindromi da poliposi amartomatosa sono sindromi genetiche. Includono:

• La sindrome da poliposi giovanile;
• La sindrome di Peutz-Jeghers;
• Le sindromi da tumore amartomatoso dovuto a mutazione di PTEN (come la sindrome di Cowden, sindrome di Bannayan-Riley-Ruvalcaba e Proteus);
• La sindrome da poliposi mista ereditaria.
• Altre sindromi come la sindrome di Gorlin e la sindrome da neoplasia endocrina multipla 2B sono talvolta indicate come sindromi da poliposi amartomatosa.

Queste sindromi sono caratterizzate dallo sviluppo di polipi amartomatosi nel tratto gastrointestinale. Si manifestano inoltre sintomi e segni extra-intestinali come per esempio lesioni dermatologiche. Le sindromi sono ereditarie, rare e si trasmettono in maniera autosomica dominante, pertanto la prole che ha un rischio del 50% di ereditare la condizione.

I polipi amartomatosi nel tratto gastrointestinale sono rari rispetto ai polipi neoplastici e ai polipi iperplastici. Tuttavia, il polipo amartomatoso è il tipo di polipo più comune nei bambini. La prevalenza nell’intera popolazione non è nota, ma alcuni suggeriscono una prevalenza di circa il 2% nella popolazione pediatrica.

La diagnosi di sindrome da poliposi amartomatosa si basa su criteri clinici. A volte però può essere difficile porre diagnosi perché la gravità dei sintomi varia considerevolmente da paziente a paziente. Si possono infatti avere pochi sintomi oppure ci possono essere casi molto gravi anche all’interno della stessa famiglia. Sono frequenti anche i casi de novo.

I polipi amartomatosi sono più spesso diagnosticati mediante endoscopia e i sintomi includono sanguinamento rettale, dolore, anemia, diarrea e/o melena. I polipi amartomatosi hanno dimensioni variabili. Presentano particolari caratteristiche istologiche che permettono di fare distinzione tra il polipo di Peutz-Jeghers e il polipo giovanile. I polipi di Peutz-Jeghers sono tipicamente multilobulati con una superficie papillare e bande ramificate di muscolatura liscia ricoperte da mucosa ghiandolare iperplastica. Il termine “polipi giovanili” si riferisce a una speciale istopatologia e non all’età di insorgenza poiché il polipo potrebbe essere diagnosticato a tutte le età. Il polipo giovanile ha un aspetto sferico ed è caratterizzato al microscopio dalla crescita eccessiva di una lamina propria edematosa con cellule infiammatorie e ghiandole cistiche. Potrebbe essere difficile distinguere tra un polipo infiammatorio e uno giovanile.

La sindrome da poliposi amartomatosa dovrebbe essere distinta dalle sindromi da poliposi adenomatosa come la sindrome da poliposi adenomatosa familiare (FAP) o la poliposi associata a MUTYH (MAP), che sono dominate dalla presenza di adenomi.

Oggi grazie al rapido sviluppo della genetica e grazie alla scoperta di numerose mutazioni germinali associate è più spesso possibile utilizzare i test genetici nel processo diagnostico. La consulenza genetica dovrebbe, pertanto, essere una pietra angolare nell’approccio diagnostico ai pazienti sospetti di essere affetti da una sindrome da poliposi.

Effettuare una diagnosi precoce è infatti molto importante. Se si riesce a porre diagnosi presto si può immediatamente mettere sotto sorveglianza, dopo consulenza genetica, sia i pazienti affetti che i loro familiari. I programmi di sorveglianza possono prevenire o permettere di rilevare precocemente complicanze intestinali o extra-intestinali nei bambini affetti. Invece in età adulta è raccomandata la sorveglianza perché vi è un rischio alto di sviluppare il cancro, come per esempio il cancro intestinale o il cancro al seno.

Sindrome da poliposi giovanile

La sindrome da poliposi giovanile è caratterizzata dalla presenza di più polipi giovanili nel tratto gastrointestinale. Il numero di polipi varia da 1 a oltre 100 e può essere riscontrato in tutto il tratto gastrointestinale ma principalmente nel colon e nel retto. L’età alla diagnosi varia considerevolmente, ma i sintomi di solito si presentano tra i dieci e i vent’anni d’età.

I criteri diagnostici furono stabiliti nel 1975 e successivamente rivisti da Jass et al.

Secondo questi deve essere presente uno dei seguenti:

• Più di cinque polipi giovanili nel colon-retto e / o
• Polipi giovanili multipli in tutto il tratto gastrointestinale e / o
• Qualsiasi numero di polipi giovanili con una storia familiare di poliposi giovanile

Nei pazienti che soddisfano i criteri diagnostici è possibile rilevare mutazioni del gene BMPR1A nel 20-30% dei pazienti e del gene SMAD4 nel 20-30% dei pazienti. Entrambi i geni sono importanti per la produzione del fattore di crescita trasformante (TGF-beta).

Gli studi effettuati da Howe et al. Hanno evidenziato un rischio del 38% di sviluppare il cancro del colon-retto e il 21% di sviluppare il cancro del tratto gastrointestinale superiore. Invece solo un piccolo numero di pazienti con questa sindrome sviluppa il cancro al pancreas e il cancro dell’intestino tenue. Si è visto inoltre che i portatori delle mutazioni SMAD4 hanno una frequenza significativamente più alta di polipi gastrici e cancro gastrico rispetto ai portatori della mutazione BMPR1A.

Per quanto riguarda il trattamento non esiste un consenso internazionale sulla chirurgia profilattica. Per alcuni pazienti sarà sufficiente la polipectomia endoscopica. La colectomia o la gastrectomia profilattica totale o subtotale deve essere presa in considerazione nei pazienti con polipi multipli, sintomi gravi o una storia familiare di cancro colon-retto. La proctocolectomia e la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale richiedono un follow-up endoscopico a causa dell’elevato tasso di recidiva dei polipi.

Per le persone portatrici della mutazione genetica che sono però asintomatici è consigliata la sorveglianza con colonscopia ogni 1-2 anni dall’età di 15-18 anni fino all’età di 70 anni e gastroduodenoscopia dall’età di 25 anni ogni 2 anni.

I pazienti con mutazioni del gene SMAD4 devono essere sottoposti a screening per la teleangectasia emorragica ereditaria e per la presenza di malformazioni polmonari artero-venose e sull’aorta toracica.

Invece il gene BMPR1A si trova nella stessa regione cromosomica del gene PTEN. Pertanto questi pazienti potrebbero avere delezioni più ampie che coinvolgono entrambi i geni e possono presentare una forma grave di poliposi giovanile con esordio già nella prima infanzia o potrebbero avere sintomi sia della sindrome di Cowden che della poliposi giovanile.

Sindrome di Peutz-Jeghers

La sindrome di Peutz-Jeghers è caratterizzata da melanosi che riguarda sia le mucose che la cute, poliposi del tratto gastrointestinale, cancro gastrointestinale luminale e cancro extraintestinale. Circa il 55% dei pazienti ha un genitore affetto.

I pazienti spesso presentano già nell’infanzia sanguinamento rettale, invaginazione intestinale, anemia e pigmentazioni mucocutanee. Queste ultime sono presenti in circa il 95% dei pazienti e presentano sulle labbra, sulla mucosa buccale e sulla zona perianale. Il numero di polipi può variare da uno a centinaia e si trovano in tutto il tratto gastrointestinale, sebbene principalmente nell’intestino tenue e nel colon. Si possono ritrovare polipi anche al di fuori dell’intestino come per es. nella cistifellea, nei bronchi, nella vescica urinaria e nell’uretere. Il gene coinvolto è STK11.questo gene normalmente codifica per una proteina chiamata mTOR che sopprime lo sviluppo dei tumori.

La diagnosi si basa sulla presentazione clinica, sull’istopatologia caratteristica dei polipi, sui risultati dei test genetici e sulla storia familiare. La diagnosi può essere fatta quando è presente uno dei seguenti criteri:

• Due o più polipi di Peutz-Jeghers confermati istologicamente
• Qualsiasi numero di polipi PJ rilevati in un individuo che ha una storia familiare di PJS in parenti stretti.
• Caratteristica pigmentazione mucocutanea in un individuo che ha una storia familiare di PJS in parenti stretti.
• Qualsiasi numero di polipi PJ in un individuo che ha anche pigmentazioni mucocutanee caratteristiche.

Questi pazienti hanno un aumentato rischio di sviluppare il cancro sia nel tratto gastrointestinale che extra-intestinale. Gli studi effettuati da Resta et al. Hanno evidenziato che i siti più frequenti di sviluppo di lesioni maligne erano il tratto gastrointestinale e la mammella. Gli studi Van Lier et al. Invece hanno concluso che i pazienti con sindrome di Peutz-Jeghers presentano già in giovane età un alto rischio di cancro e gli autori hanno scoperto che l’età media alla diagnosi del cancro (non specifica per il sito) era di 42 anni. La sorveglianza è pertanto essenziale non solo per l’aumentato rischio di sviluppare il cancro ma anche per il rischio di complicazioni come per esempio l’intussuscezione e l’ostruzione intestinale. In particolare dovrebbe essere stabilita la sorveglianza della mammella, del colon, del retto e dell’intestino tenue.

Gli autori sostengono di posticipare lo screening endoscopico del tratto gastrointestinale fino alla tarda infanzia / prima adolescenza e suggeriscono di eseguire una colonscopia basale e una gastroscopia  all’età di 8 anni, o prima se il paziente è sintomatico, e ripetuta ogni tre anni se si riscontrano polipi. Se invece non si riscontrano il programma di screening dovrebbe iniziare all’età di 18 anni e poi essere eseguito ogni 3 anni. Dall’età di 50 anni invece, sarebbe meglio effettuare lo screening ogni 1-2 anni a causa del rischio di cancro dipendente dall’età.

Le sindromi da tumore amartomatoso dovuto a mutazione di PTEN

Le sindromi da tumore amartomatoso dovuto a mutazione di PTEN includono le entità cliniche della sindrome di Cowden, di Bannayan-Riley-Ruvalcaba, della sindrome di Proteus correlata a PTEN e della sindrome simile a Proteus.

Sindrome di Cowden

La Sindrome di Cowden è caratterizzata da una crescita eccessiva di più amartomi che coinvolgono diversi organi. In questa sindrome vi è la mutazioni del gene PTEN.

Si manifesta con lo sviluppo di lesioni mucocutanee benigne (cheratosi acrale e lesioni papillomatose) e con la malattia di Lhermitte-Duclos. Quest’ultima è un gangliocitoma cerebellare displastico. Si ha anche macrocefalia. Nella terza decade di vita più del 90% dei pazienti con la sindrome di Cowden presenta sintomi. I criteri diagnostici clinici internazionali sono stati stabiliti nel 2000 e sono stati rivisti nel corso degli anni. Distinguiamo tra:

• Criteri maggiori: Tumore al seno; Cancro endometriale (epiteliale); Cancro alla tiroide (follicolare); Amartomi gastrointestinali (inclusi ganglioneuromi, ma esclusi i polipi iperplastici; ≥3); Malattia di Lhermitte-Duclos (adulto); Macrocefalia (≥97 percentile: 58 cm per le femmine, 60 cm per i maschi); Pigmentazione maculare del glande; Lesioni mucocutanee multiple (una delle seguenti)
• Criteri minori: Disturbo dello spettro autistico; Cancro al colon; Acantosi glicogena esofagea (≥3); Lipomi (≥3); Ritardo mentale (cioè, QI ≤ 75); Carcinoma a cellule renali; Lipomatosi testicolare; Cancro alla tiroide (variante papillare o follicolare del papillare); Lesioni strutturali della tiroide (p. Es., Adenoma, gozzo multinodulare); Anomalie vascolari (comprese molteplici anomalie venose dello sviluppo intracranico)

Quindi si può porre diagnosi in un individuo se sono presenti:

1. Tre o più criteri principali, ma uno deve includere macrocefalia, malattia di Lhermitte-Duclos o amartomi gastrointestinali; o
2. Due criteri principali e tre criteri minori.

Si può porre diagnosi in una famiglia in cui un individuo soddisfa i criteri diagnostici clinici della sindrome da tumore dell’amartoma PTEN o ha una mutazione PTEN se sono soddisfatti:

1. Due criteri principali con o senza criteri minori; o
2. Un criterio maggiore e due criteri minori; o
3. Tre criteri minori.

L’aumento del rischio di cancro nei pazienti con sindrome di Cowden è ben descritto e coinvolge soprattutto la tiroide (non midollare) e la mammella. In base agli studi effettuati da Bubien et al. l’incidenza per diversi siti di cancro nei pazienti positivi alla mutazione PTEN è per il cancro al seno di 39,1, per il cancro della tiroide di 43,2 (femmina) e di 199,5 (maschio), per il melanoma di 28,3 (femmina) e di 39,4 (maschio) e il cancro dell’endometrio 48,7. Il rischio cumulativo di cancro all’età di 70 anni era stimato all’85% per qualsiasi cancro, al 77% per cancro al seno nelle donne e al 38% per cancro alla tiroide.

I polipi amartomatosi sono il reperto più comune nel tratto gastrointestinale nei pazienti con sindrome di Cowden e sono stati riportati nel 35-85% dei pazienti.

È indicata la sorveglianza del cancro della mammella, della tiroide e dell’endometrio e deve essere preso in considerazione l’aumento del rischio di cancro del colon-retto, carcinoma a cellule renali e possibilmente melanoma. Secondo l’Autore Tan et al. è necessario che i portatori della mutazione PTEN di età inferiore ai 18 anni si sottopongano ad un esame anamnestico e fisico mirato ogni anno che includa l’esame dermatologico, test neurologici e psicologici nonché l’esame tiroideo di base con ecografia.

A partire dai 30 anni le donne dovrebbero sottoporsi a una mammografia annuale e ad una isteroscopia annuale o un’ecografia transvaginale. A partire dai 40 anni sia gli uomini che le donne dovrebbero sottoporsi a colonscopia semestrale ed ecografia renale semestrale.

Bannayan-Riley-Ruvalcaba

La sindrome di Bannayan-Riley-Ruvalcaba fa parte dello spettro clinico causato dalle mutazioni PTEN. L’Autore Marsch et al. hanno scoperto che il 60% dei 43 pazienti con BRRS clinica presentava mutazioni germinali in PTEN. Questa sindrome è caratterizzata da macrocefalia, lipomatosi e macule pigmentate del glande.

Altre caratteristiche sono il peso elevato alla nascita, la poliposi intestinale amartomatosa e la disabilità intellettiva. Polipi giovanili multipli sono stati segnalati in circa il 25% dei casi. I pazienti con la sindrome di Bannayan-Riley-Ruvalcaba devono essere sottoposti agli stessi programmi di sorveglianza dei pazienti con la sindrome di Cowden.

Sindrome di Proteus correlata a PTEN e sindrome Proteus-like

La sindrome di Proteus correlata a PTEN  e la sindrome Proteus-like sono caratterizzate da una crescita eccessiva e sproporzionata dei tessuti colpiti che possono interessare lo scheletro, la pelle e il sistema nervoso centrale. Le presentazioni cliniche delle sindromi variano notevolmente.

L’Autore Lindhurst et al. ha scoperto che la sindrome Proteus-like è causata da una mutazione sul gene AKT1. Sebbene siano stati descritti casi di pazienti con sindrome Proteus-like con mutazione germinale PTEN, alcuni autori hanno messo in dubbio la diagnosi clinica di questi pazienti. Tuttavia, sia ATK1 che PTEN funzionano nel percorso PI3KCA / AKT. Il trattamento e la sorveglianza della sindrome Proteus-like si basa sull’esperienza dei casi segnalati ed è sintomatico, ma le complicanze e i sintomi sono spesso gravi. L’Autore Turner et al. ha suggerito valutazioni oftalmologiche periodiche. Si potrebbe prendere in considerazione la risonanza magnetica cerebrale per valutare le complicanze del SNC e potrebbe essere utile effettuare un intervento educativo al fine di prevenire o comunque migliorare il del deterioramento cognitivo.

L’associazione tra trombosi venosa profonda e la sindrome di Proteus correlata a PTEN  è stata segnalata più volte e Turner et al. hanno concluso che l’embolia polmonare è un importante contributo alla mortalità precoce nella sindrome di Proteus correlata a PTEN . Tuttavia, non ci sono ancora prove o dati a sostegno della raccomandazione di una terapia anticoagulante.