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Tiroidite di Hashimoto

25 Febbraio 2025

Tiroidite autoimmune cronica o tiroidite di Hashimoto: che cosa è e quali sono le cause? Come si presenta?

Che cos’è la tiroidite di Hashimoto

La Tiroidite autoimmune cronica (più spesso chiamata tiroidite di Hashimoto) è la causa più comune di ipotiroidismo nelle aree del mondo in cui l’apporto di iodio è sufficiente. Colpisce fino al 10 percento della popolazione, in particolare le donne, e la sua prevalenza aumenta con l’età.

La caratteristica clinica è data da una progressiva riduzione della funzione della tiroide (ipotiroidismo), dovuta all’infiltrazione di linfociti che determinano la distruzione autoimmune della ghiandola stessa. Infatti, quasi tutti i pazienti con tiroidite di Hashimoto hanno concentrazioni elevate di anticorpi contro uno o più antigeni tiroidei nel sangue e un’intensa e diffusa infiltrazione linfocitaria nella stessa tiroide.

La tiroide

La tiroide (dal greco thyreoeidès, «a forma di scudo oblungo») è una ghiandola endocrina con una forma appunto “a scuso” o “a farfalla” ed è costituita da due lobi collegati da un istmo. Si trova nella parte anteriore del collo, sotto il pomo d’Adamo. La tiroide è costituita dai tireociti T o cellule follicolari che producono e immagazzinano gli ormoni tiroidei (T3 e T4);

La tiroide secerne gli ormoni tiroidei, che principalmente accrescono il metabolismo basale dell’organismo e stimolano la sintesi proteica. Essi hanno anche molti altri effetti, compresi quelli relativi allo sviluppo.

Gli ormoni tiroidei triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) vengono creati partendo dallo iodio e dalla tirosina. La secrezione ormonale dalla tiroide è regolata dall’ormone tireostimolante (TSH) secreto da un’altra ghiandola: l’ipofisi.
Quando questi ormoni deficitano nell’organismo, si presenta una tendenza allo “spegnimento” con sindrome da affaticamento (ipotiroidismo) o, al contrario, se prodotti in eccesso (ipertiroidismo) con una grande, eccessiva, sferzata di energia.

Come si presenta clinicamente la tiroidite di Hashimoto

Se questa tiroidite è caratterizzata dall’infiltrazione di linfociti, che porta alla distruzione delle cellule follicolari della tiroide, e dalla presenza di alti livelli di anticorpi anti-tiroide nel sangue (in particolare anti-tireoperossidasi, TPO, e anti-tireoglobulina) la presentazione clinica della tiroidite di Hashimoto può variare.

Nella maggior parte dei casi vi è ipotiroidismo conclamato ma vi può anche essere un funzionamento normale della tiroide o addirittura un ipertiroidismo transitorio.

Che cos’è l’ipotiroidismo

A differenza dell’ipertiroidismo nella quale abbiamo un’aumentata funzione degli ormoni tiroidei, l’ipotiroidismo è una sindrome dovuta ad una insufficiente azione degli stessi ormoni a livello dei vari tessuti e organi del corpo umano; L’ipotiroidismo rallenta le reazioni chimiche e i processi metabolici che avvengono in tutto il corpo.

Si tratta, quindi, di una condizione che, nella sua fase precoce, raramente causa sintomi evidenti; qualora si protragga nel tempo, può però portare a seri problemi di salute.

L’ipotiroidismo autoimmune cronico è la presentazione clinica più comune della tiroidite di Hashimoto e la ghiandola tiroidea ipofunzionante può presentarsi con gozzo o atrofica. Nei soggetti con gozzo, la tiroide aumenta di volume. Al contrario, nei soggetti con tiroidite atrofica la ghiandola appare di dimensioni normali o ridotte. In entrambi i casi, la funzione della stessa tiroide è depressa.

Funzionalità tiroidea normale

A volte si riscontrano anticorpi contro la tiroide elevati in pazienti che hanno la funzionalità tiroidea nella norma. Questi pazienti pur non essendo ipotiroidei, presentano una tiroidite autoimmune cronica, e risultano maggiormente predisposti a sviluppare ipotiroidismo. Infatti, in questi pazienti si ha un lieve (subclinico) ipotiroidismo (leggero innalzamento del TSH e presenza di anticorpi tiroidei) e l’ipotiroidismo conclamato si sviluppa con un tasso di circa il 5 percento all’anno.

Ipertiroidismo transitorio

Sebbene l’ipotiroidismo sia l’alterazione caratteristica della tiroidite di Hashimoto, nelle fasi iniziali il processo infiammatorio può determinare una “rottura” delle cellule tiroidee e il rilascio degli ormoni tiroidei in esse conservati, provocando un ipertiroidismo transitorio talvolta definito “Hashitossicosi”.

Tipi di anticorpi e di altri linfociti nella tiroidite di Hashimoto

Diverse tipologie di anticorpi e di cellule T specifiche per antigeni tiroidei sono state descritte nella tiroidite autoimmune cronica. I principali anticorpi sono diretti verso:

• La Tireoglobulina (Tg)
• La Tireoperossidasi (TPO)
• Il Recettore del TSH

Vediamo qui nel dettaglio una descrizione approfondita:

Tireoglobulina (TG)

La tireoglobulina è una proteina che si può trovare e misurare nel sangue.
L’importante funzione di questa molecola è quella di servire da precursore dei due principali ormoni tiroidei tiroxina (T4) e triiodiotironina (T3) che vengono prodotti quando la tiroide è stimolata dal TSH, un ormone sintetizzato nel sistema nervoso centrale.

Tireoperossidasi (TPO)

La TPO è un enzima chiave nella sintesi degli ormoni tiroidei, in quanto catalizza sia la iodazione delle tirosine sia l’accoppiamento dei residui di iodotirosina per formare gli ormoni tiroidei T3 e T4.

Anticorpi anti-Tg e anti-TPO

Quasi tutti i pazienti con tiroidite di Hashimoto presentano concentrazioni sieriche elevate di anticorpi anti-tireoglobulina (anti-Tg) e anti-tireoperossidasi (anti-TPO). Tali anticorpi si riscontrano anche, sebbene di solito in concentrazioni inferiori, in pazienti con altre malattie della tiroide, inclusa la malattia di Graves, e in molti soggetti che non manifestano segni clinici o biochimici di disfunzione tiroidea, ma che presumibilmente presentano una forma lieve di tiroidite.
Questi anticorpi sono la causa della distruzione delle cellule tiroidee con successiva perdita della funzione tiroidea.

Quali sono i meccanismi di insorgenza della tiroidite di Hashimoto

Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare l’insorgenza della tiroidite di Hashimoto: il mimetismo molecolare, l’attivazione “bystander” e l’attivazione dell’apoptosi (morte programmata) delle cellule tiroidee.

Vediamo qui sotto punto per punto di cosa si tratta.

Mimetismo molecolare

Secondo questa ipotesi, la malattia di Hashimoto sarebbe causata da una risposta immunitaria a un antigene estraneo (ad esempio di un virus) strutturalmente simile a una proteina endogena.
Per esempio, alcuni batteri presentano proteine simili a quelle delle cellule umane. Durante un’infezione batterica, l’ospite produce anticorpi e cellule T diretti contro la proteina microbica.

Tali anticorpi e cellule T potrebbero poi reagire (sbagliando) in modo crociato con la corrispondente proteina dell’organismo. Se tale proteina “imitata” si trovasse nella tiroide, potrebbe originarsi la tiroidite.

Attivazione “bystander”

L’arrivo nella tiroide di un virus o di linfociti attivati in modo aspecifico può causare un rilascio locale di citochine che, di per sé, possono attivare cellule T residenti specifiche per la tiroide che eliminano il virus ma che iniziano una cascata a reazione che termina con un danno permanente della tiroide.

Apoptosi delle cellule tiroidee

Un secondo meccanismo è l’apoptosi cellulare e, la morte cellulare tiroidea nella tiroidite di Hashimoto rappresenta il fenomeno patologico centrale. Infatti, le normali cellule epiteliali tiroidee esprimono vari recettori che attivano la loro morte programmata.

Nella tiroidite autoimmune, in particolare, le cellule follicolari tiroidee vengono indotte a esprimere questi recettori portando ad un’apoptosi “autodiretta”. In uno studio pubblicato anche su Nature, per esempio, si è osservata apoptosi nelle cellule tiroidee di pazienti con tiroidite di Hashimoto che esprimevano uno di questi recettori denominato Fas. L’espressione di questo recettore era promossa dalle cellule T che sono cellule immunitarie atte a proteggerci contro virus e batteri.

SUSCETTIBILITÀ GENETICA

È ormai chiaro che esiste una suscettibilità genetica per la tiroidite di Hashimoto; i geni di suscettibilità per questo disturbo e, in generale, per le malattie autoimmuni della tiroide sono stati in parte identificati.

Cosa scatena l’insorgenza della malattia?

Infezioni, stress, ormoni sessuali, gravidanza, apporto di iodio ed esposizione a radiazioni sono tutti fattori noti che possono precipitare la tiroidite di Hashimoto.

Anche qui cerchiamo di capire punto per punto di cosa si tratta:

Infezioni

Non esiste, a oggi, alcuna infezione riconosciuta come causa o strettamente associata alla tiroidite di Hashimoto nell’uomo, sebbene la tiroidite possa essere indotta negli animali da laboratorio da alcune infezioni virali.

I pazienti con tiroidite subacuta granulomatosa (di De Quervain), presumibilmente di origine virale, e i pazienti con rosolia congenita possono mostrare anticorpi tiroidei per alcuni mesi. Tuttavia, nessun disturbo è noto per essere comunemente seguito da un aumento della frequenza di tiroidite cronica, sebbene possano persistere evidenze di autoimmunità tiroidea.

Stress

Vari tipi di stress sono stati associati all’ipotiroidismo o all’ipertiroidismo.
I meccanismi proposti includono l’induzione di immunosoppressione mediata da cortisolo (ormone dello stress) o dell’ormone di rilascio della corticotropina sulle cellule immunitarie, seguita da una iperattività del sistema immunitario che favorisce la malattia autoimmune della tiroide. Tuttavia, attualmente non esistono prove che colleghino lo stress emotivo o psicologico alla tiroidite di Hashimoto.

Sesso

Le donne sono più colpite rispetto agli uomini dalla tiroidite di Hashimoto, suggerendo un possibile ruolo degli ormoni sessuali. Tuttavia, nelle donne anziane la prevalenza della malattia è maggiore che nelle donne giovani, fatto che rende meno immediata la correlazione con la presenza o assenza di estrogeni.

Un’ipotesi più probabile per spiegare la predominanza femminile è il coinvolgimento del cromosoma X. Infatti, si è riscontrata un’alterata inattivazione del cromosoma X nel 34 percento delle gemelle femmine con malattia autoimmune della tiroide.

Gravidanza

Durante la gravidanza, l’organismo della gestante deve sviluppare tolleranza immunitaria nei confronti del feto. Nel corso della gestazione, si verifica una marcata riduzione dell’attività sia delle cellule T sia delle cellule B. La “reazione di rimbalzo” successiva a questo stato di immunosoppressione può contribuire allo sviluppo della tiroidite di Hashimoto nel periodo postpartum.

Apporto di iodio

Premesso che lo iodio è molto importante proprio perché è il costituente principale degli ormoni tiroidei, va detto che una lieve carenza iodica è associata a una minore prevalenza della malattia di Hashimoto e dell’ipotiroidismo, mentre un eccessivo apporto di iodio è associato a una prevalenza più elevata.

Esposizione a radiazioni

L’esposizione a radiazioni ambientali potrebbe aumentare la probabilità di sviluppare marker di autoimmunità tiroidea, anche se le prove che colleghino tale esposizione all’insorgenza di ipotiroidismo autoimmune sono contrastanti.

Quali sono i sintomi dell’ipotiroidismo?

Come si diceva prima la mancanza degli ormoni tiroidei determina una riduzione delle funzioni metaboliche dell’organismo. Molte delle manifestazioni dell’ipotiroidismo, infatti, riflettono tali cambiamenti indotti dalla mancanza di ormone tiroideo.

In particolare, il rallentamento generalizzato dei processi metabolici può portare ad anomalie come:

• Affaticamento
• Lentezza nei movimenti e nel parlare
• Intolleranza al freddo
• Stitichezza
• Aumento di peso
• Bradicardia, ecc.

Cute

Nei pazienti con ipotiroidismo la cute è fredda e pallida a causa della riduzione del flusso sanguigno. La ritenzione di liquidi associata alla presenza di sostanza chiamate glicosaminoglicani  determina un rigonfiamento generalizzato della stessa cute noto come mixedema.

Possono anche comparire vitiligine e l’alopecia areata.

Sistema ematologico

Una revisione sistematica di 36 studi ha riferito che i pazienti con ipotiroidismo sembrano presentare un rischio aumentato di sanguinamento a causa di uno stato ipocoagulabile associato all’ipotiroidismo. 

Inoltre, i pazienti con ipotiroidismo presentano una riduzione della massa dei globuli rossi e un’anemia ipoproliferativa normocromica e normocitica.
Nelle donne in età fertile può insorgere anemia da carenza di ferro, secondaria a menorragia.

Sistema cardiovascolare

L’ipometabolismo sistemico associato all’ipotiroidismo determina una riduzione della frequenza cardiaca e della contrattilità del cuore. Tutto ciò si ripercuote sulla normale attività cardiaca. Si può manifestare anche ipertensione, dovuta all’aumento delle resistenze vascolari periferiche.

Nei pazienti normotesi, gli incrementi pressori sono di solito modesti ma nei pazienti con ipertensione già diagnosticata, tuttavia, la pressione arteriosa può aumentare ulteriormente con lo sviluppo di ipotiroidismo. A ciò si può associare Ipercolesterolemia, e Iperomocisteinemia che mimano una sindrome metabolica e, in alcuni pazienti con ipotiroidismo può addirittura rendersi necessaria la rivascolarizzazione delle arterie coronarie.

Sistema respiratorio

Affaticamento, dispnea da sforzo, rinite e ridotta tolleranza all’esercizio possono derivare da un’alterata funzione respiratoria, oltre che da patologie cardiovascolari. L’ipoventilazione si verifica a causa della debolezza della muscolatura respiratoria e della riduzione della risposta polmonare all’ipossia e all’ipercapnia.

Disturbi gastrointestinali

La ridotta motilità intestinale determina stitichezza, uno dei disturbi più comuni nei pazienti con ipotiroidismo. Nei pazienti eutiroidei che già presentano stitichezza, l’insorgenza di ipotiroidismo peggiora la stitichezza.

Anomalie riproduttive

Nelle donne con ipotiroidismo possono insorgere oligomenorrea o amenorrea, oppure ipermenorrea-menorragia.
Tali alterazioni mestruali comportano una riduzione della fertilità. Se si instaura una gravidanza, aumenta il rischio di aborto precoce.

Nei soggetti di sesso maschile, un calo della libido, la disfunzione erettile e l’eiaculazione ritardata si riscontrano nel 64 percento dei pazienti ipotiroidei. In uno studio sullo spermiogramma, la morfologia spermatica era alterata nel 64 percento dei pazienti ipotiroidei prima del trattamento e nel 24 percento dopo terapia con T4.

Disfunzioni neurologiche

Le manifestazioni neurologiche dell’ipotiroidismo sono comuni e possono essere estremamente varie, coinvolgendo sia il sistema nervoso centrale sia quello periferico. Sebbene di solito si presentino insieme ad altri segni clinici di ipotiroidismo, possono essere anche la manifestazione iniziale e causare disabilità rilevante.

Meritano una menzione a parte l’encefalopatia di Hashimoto e il coma mixedematoso.

Encefalopatia di Hashimoto

L’encefalopatia di Hashimoto è una sindrome rara considerata una vasculite autoimmune. Si ritiene sia mediata dal sistema immunitario piuttosto che causata direttamente da alterati livelli tiroidei sul sistema nervoso centrale. Si presenta più spesso con un esordio subacuto di stato confusionale, alterazione del livello di coscienza, crisi epilettiche e mioclonie.

Coma mixedematoso

Il coma mixedematoso può insorgere quando un ipotiroidismo grave è complicato da traumi, infezioni, esposizione al freddo o somministrazione involontaria di ipnotici o oppiacei. Il sospetto diagnostico deve sorgere in pazienti in stato comatoso che presentano ipotermia, ipercapnia e iponatriemia.

Semplici esami del sangue possono dire se una persona ha ipotiroidismo. I medici possono ordinare questi test se sospettano che una persona abbia ipotiroidismo in base ai segni e ai sintomi (vedere “Sintomi dell’ipotiroidismo” sopra), oppure possono usarli per lo screening, cioè per verificare la presenza di problemi alla tiroide in una persona senza sintomi.

Come si fa la diagnosi di ipotiroidismo

La diagnosi è clinica ma soprattutto laboratoristica.
In presenza dei sintomi o segni sopra indicati o quando il medico ha il sospetto di ipotiroidismo, può prescrivere degli esami ematochimici che possono confermare la diagnosi e individuare la causa alla base del deficit di ormone tiroideo. 

L’esame del sangue più comune per l’ipotiroidismo è l’ormone stimolante la tiroide (TSH). Il TSH è il test più sensibile perché può risultare elevato anche in caso di piccole diminuzioni della funzionalità tiroidea.
Per confermare e valutare il grado di ipotiroidismo può essere misurato anche la tirosina (T4) ovvero il principale ormone prodotto della ghiandola tiroidea.

L’ipotiroidismo “conclamato” viene diagnosticato quando nell’esami per la tiroide il ΤSΗ è elevato e la Τ4 è basso. L’ipotiroidismo “subclinico” (molto lieve) viene diagnosticato quando il ΤЅН è elevato ma il Τ4 è ancora all’interno del normale intervallo di riferimento per la popolazione.

Qual è la terapia per l’ipotiroidismo?

L’ipotiroidismo si corregge con tiroxina (T4) sintetica (levotiroxina). La tiroxina è un pro-ormone con scarsa attività intrinseca, che viene deiodata nei tessuti periferici a formare T3, l’ormone tiroideo attivo. Circa il 70-80 percento di una dose di T4 viene assorbito e, poiché l’emivita plasmatica della T4 è lunga (circa sette giorni), la somministrazione una volta al giorno consente di mantenere concentrazioni sieriche quasi costanti di T4.

Formulazioni e posologia

La T4 è disponibile in formulazioni in compresse, in capsule molli e in soluzioni liquide. La maggior parte dei pazienti viene trattata con compresse di T4. In uno studio, la farmacocinetica della capsula molle era simile a quella delle compresse nei soggetti sani.

In altri studi, invece, la capsula molle si è mostrata meno dipendente dal pH gastrico rispetto alla compressa e quindi più assorbibile. Pertanto, la capsula molle o la formulazione liquida possono essere un’opzione per i pazienti in cui si sospetti un assorbimento ridotto della compressa standard in particolare in presenza di gastrite atrofica.

La terapia dovrebbe essere assunta a stomaco vuoto con acqua, idealmente 30-60 minuti prima di colazione e lontano da altri farmaci che interferiscono con il suo assorbimento. La T4 potrebbe essere assunta prima di coricarsi ma almeno due ore dopo l’ultimo pasto, idealmente con un intervallo ancora maggiore.

Tuttavia, il parametro più importante per la buona riuscita della terapia è la vicinanza all’assunzione di cibo, più che l’ora del giorno. Ad avvalorare quanto detto, una meta-analisi non ha dimostrato differenze di efficacia tra la somministrazione al mattino e quella alla sera, basate sui valori di TSH.

In alcuni studi, le concentrazioni sieriche di TSH erano più basse e meno variabili con la somministrazione di levotiroxina a digiuno rispetto a una somministrazione non a digiuno.
In alcuni studi, il consumo di caffè o tè entro un’ora dall’assunzione di levotiroxina ha interferito con l’assorbimento in compresse.